根據(jù)《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》推薦，痛風(fēng)降尿酸治療的一線藥物發(fā)生了改變，非布司他和苯溴馬隆均成為一線治療藥物，別嘌醇因其引發(fā)的超敏反應(yīng)需謹(jǐn)慎使用。
推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥；
推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥；
單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物。
作用機(jī)制不同
1、別嘌醇和非布司他：屬于抑制尿酸合成藥物，通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的合成，降低血尿酸水平。
2、苯溴馬?。簩儆诖倌蛩崤判顾?，通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1，抑制尿酸重吸收，促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。
適應(yīng)癥
1、別嘌醇：可用于治療原發(fā)性和繼發(fā)性痛風(fēng)、繼發(fā)于惡性腫瘤的高尿酸血癥、器官移植后高尿酸血癥，以及草酸鈣性結(jié)石病。
2、非布司他：尚無應(yīng)用于繼發(fā)性高尿酸血癥患者（包括器官移植）的研究，因此不建議應(yīng)用于尿酸鹽大量升高的患者，如惡性疾病、Lesch-Nyhan綜合征。
3、苯溴馬?。哼m用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥、各種原因引起的痛風(fēng)以及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非急性發(fā)作期。
優(yōu)、缺點(diǎn)對(duì)比
苯溴馬隆
優(yōu)點(diǎn)：口服易吸收，其代謝產(chǎn)物也具活性，服藥后24小時(shí)血中尿酸為服藥前的66.5%耐受性好，不良反應(yīng)較少，主要為胃腸道不良反應(yīng)。
缺點(diǎn)：部分患者可能會(huì)出現(xiàn)肝功能的異常，以及出現(xiàn)皮膚過敏的表現(xiàn)。苯溴馬隆的禁忌證包括對(duì)于孕婦或者有懷孕打算的患者，不建議使用。對(duì)于哺乳期的婦女也是禁用的，而且不推薦兒童使用。在治療過程中，對(duì)于有泌尿系結(jié)石的患者，以及出現(xiàn)重度或者中度的腎功能異常的患者也是禁用的。
非布司他
優(yōu)點(diǎn)：為新型降尿酸藥物，過敏反應(yīng)少，如果對(duì)別嘌醇過敏的患者非布司他可能是首選。對(duì)腎損害較小，適合腎功能不全和腎結(jié)石患者。同時(shí)有非常好的降尿酸效果。使用較方便，即可達(dá)到降尿酸效果，可提高患者的服藥依從性。
缺點(diǎn)：因?yàn)槠渫ㄟ^肝臟代謝，部分患者出現(xiàn)肝功能損害。需要注意的是其心血管方面的不良反應(yīng)，建議有心臟基礎(chǔ)疾病的患者使用非布司他應(yīng)該謹(jǐn)慎，不作為首選。18歲以下兒童副作用暫不明確，不推薦使用。
別嘌醇
優(yōu)點(diǎn)：一般來說，別嘌呤醇適合慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，尤其是控制痛風(fēng)急性發(fā)作期，同時(shí)需要用秋水仙堿或其他消炎藥。兒童使用時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡、體重降低用量。
缺點(diǎn): 常見不良反應(yīng)是胃腸道不適，肝功能受損，有少部分患者可能出現(xiàn)超敏綜合征。比如出現(xiàn)剝脫型皮炎，在最初服用的一段時(shí)間最容易發(fā)生，需要警惕。
降尿酸藥治療策略
1、確定血尿酸目標(biāo)值
2016年版《中國痛風(fēng)診療指南》認(rèn)為，將血尿酸降低至360μmol/L以下，可控制病情，促進(jìn)已有痛風(fēng)石的溶解，同時(shí)可預(yù)防腎病的發(fā)生。
2、選擇降尿酸藥物
國外指南：腎功能正常的痛風(fēng)患者，首選別嘌醇；當(dāng)無法耐受別嘌醇時(shí)，或增加劑量后血尿酸仍然無法達(dá)標(biāo)者，考慮換用非布司他，或苯溴馬隆。
國內(nèi)指南：對(duì)于抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)。
需提醒：非布司他的心血管風(fēng)險(xiǎn)大于別嘌醇；HLA-B*5801基因陽性者禁用別嘌醇；有腎結(jié)石的患者禁用苯溴馬隆。
3、降尿酸療程
關(guān)于何時(shí)應(yīng)停止降尿酸治療，學(xué)界仍無定論。目前已有研究顯示，無臨床癥狀且每年復(fù)查血尿酸保持在<420μmol/L的患者經(jīng)過5年治療后停止降尿酸治療，痛風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)未明顯增高。
別嘌醇和非布司他屬于抑制尿酸合成藥，雖然不會(huì)增加尿液中尿酸濃度，但會(huì)增加尿液中次黃嘌呤和黃嘌呤濃度。為了預(yù)防黃嘌呤結(jié)石的形成，在服用別嘌醇和非布司期間，均應(yīng)增加飲水量，必要時(shí)堿化尿液。