治療SLE的免疫抑制劑有許多種類，如烷化劑，硫唑嘌呤、環(huán)孢素、甲氨喋呤和霉酚酸酯等，其中環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺）就是烷化劑中的一類。服用或者靜脈注射環(huán)磷酰胺的患者不在少數(shù)，那么大家是否足夠了解環(huán)磷酰胺呢？對(duì)于它帶來(lái)的帶狀皰疹大家知道如何預(yù)防嗎？
1.環(huán)磷酰胺身份認(rèn)證：
環(huán)磷酰胺本身是一無(wú)活性藥品，可在SLE體內(nèi)發(fā)揮治療作用及產(chǎn)生毒副作用。
環(huán)磷酰胺是細(xì)胞周期非特異性細(xì)胞毒藥物，可直接作用于DNA導(dǎo)致細(xì)胞死亡。其公認(rèn)的免疫抑制作用機(jī)制包括改變巨噬細(xì)胞功能;增加前列腺素E2生成;改變基因轉(zhuǎn)錄及影響淋巴細(xì)胞功能。
口服及靜脈給藥均可減少B細(xì)胞，但不影響IgG、IgA、IgM水平。
靜脈給藥可使CD4+及CD8+ T細(xì)胞水平下降，但停藥后CD4+T細(xì)胞水平持續(xù)偏低，從而通過(guò)Th細(xì)胞/Ts細(xì)胞水平的調(diào)輅達(dá)到免疫調(diào)整的效果,這是靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療的藥理學(xué)基礎(chǔ)。
2.肝功能受損使用環(huán)磷酰胺有哪些影響？
環(huán)磷酰胺經(jīng)口服靜脈給藥，吸收效果是相同的。約20%經(jīng)腎臟排出,80%通過(guò)肝臟代謝。當(dāng)肌酐清除率低于30ml/min時(shí)藥物毒性增加，需調(diào)整劑量;且環(huán)磷酰胺不能完全通過(guò)透析清除，透析病人的劑量也需下調(diào)。肝功能不全病人應(yīng)用環(huán)磷酰胺的劑量是否需要調(diào)整，研究數(shù)據(jù)不多,但一般認(rèn)為肝臟是環(huán)磷酰胺代謝為活性產(chǎn)物的場(chǎng)所，肝功能受損，藥物效果也同時(shí)受到影響，因此一般不需調(diào)整劑量。
3.環(huán)磷酰胺有哪些毒副作用？
(1)腫瘤 環(huán)磷酰胺可引發(fā)腫瘤已得到廣泛認(rèn)同。口服總量小于10g較安全， 而大于100g幾乎肯定可引起腫瘤。
(2)出血性膀胱炎 主要由環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物丙烯醛引起，約50%病人可進(jìn)展為泌尿道移形細(xì)胞癌。靜脈環(huán)磷酰胺給藥足夠水化后可減少丙烯醛的毒性，使出血性膀胱炎幾乎不發(fā)生。
(3)骨髓抑制 對(duì)于其他烷化劑，如氮芥，環(huán)磷酰胺對(duì)骨髓的影響較小，在靜脈給藥后淋巴細(xì)胞的減少出現(xiàn)在第7~10天，中性粒細(xì)胞的減少出現(xiàn)在第10~14天，恢復(fù)見(jiàn)于第21~28天。
(5)環(huán)磷酰胺很少引起血小板減少，長(zhǎng)期用藥可能會(huì)導(dǎo)致血小板減少。
(6)生殖系統(tǒng) 由于其對(duì)分裂細(xì)胞的殺傷作用，因而對(duì)有生育功能的成熟卵泡殺傷，引起雌激素、孕激素水平下降，促卵泡激素水平上升，釋放更多的成熟卵泡，而對(duì)環(huán)磷酰胺最敏感的成熟卵泡減少就更快,最終導(dǎo)致閉經(jīng)。
目前報(bào)道認(rèn)為，年齡越大危險(xiǎn)性越大，尤其超過(guò)30歲的女性病人;劑量越大，毒性越大;口服毒性大于靜脈給藥。環(huán)磷酰胺還有致胎兒畸形的報(bào)道,不適合孕婦應(yīng)用。環(huán)磷酰胺對(duì)男性可引起無(wú)精癥，而且一般不可逆，不同于女性，男性很少有生殖激素水平的異常。
(7)感染環(huán)磷酰胺 治療SLE病人常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用感染機(jī)會(huì)增加，尤其是帶狀皰疹感染較常見(jiàn)。
4.毒副作用這么大，為什么我們還要用？
環(huán)磷酰胺 至今仍是治療狼瘡腎炎最首肯的藥物。口服2 mg/(kg . d)因毒副作用較大而有為靜脈沖擊治療取代的趨勢(shì)。靜脈治療的方法有每周1次、每2周1次每月1次等,各種報(bào)道不一，但絕大多數(shù)缺乏長(zhǎng)期隨訪或未設(shè)對(duì)照組。
5.有權(quán)威的試驗(yàn)證明環(huán)磷酰胺的藥效嗎？
1992 年Boumpus等治療方案為6個(gè)月療程后延長(zhǎng)給藥2年,劑量為0.5~1.0g/m2 ,每3個(gè)月1次,其與單獨(dú)用激素治療狼瘡腎炎的方案對(duì)比在5年內(nèi)無(wú)顯著差異,5年以上對(duì)腎功能的保護(hù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異，主要是腎臟纖維化不會(huì)因激素應(yīng)用而進(jìn)一步加重。病死率環(huán)磷酰胺組明顯低于激素組，而延長(zhǎng)應(yīng)用環(huán)磷酰胺的病人在復(fù)發(fā)和腎功能惡化兩方面均優(yōu)于激素組及非延長(zhǎng)組，且具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
PS： 已有的資料表明環(huán)磷酰胺適用于對(duì)激素耐藥的病人，而且無(wú)依據(jù)顯示靜脈給藥更優(yōu)于口服治療。
6.近年來(lái)對(duì)環(huán)磷酰胺有什么研究進(jìn)展嗎？
美國(guó)的風(fēng)濕病學(xué)雜志近年7月就發(fā)表了一篇文章《系統(tǒng)性紅斑狼瘡或血管炎使用環(huán)磷酰胺治療后的帶狀皰疹》
是Camille Garnier教授等人做的一項(xiàng)研究
這項(xiàng)研究旨在評(píng)估系統(tǒng)性血管炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者靜脈注射環(huán)磷酰胺（CYC）帶狀皰疹的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素，以及伐昔洛韋（VCV）預(yù)防性用藥的保護(hù)作用。
這項(xiàng)回顧性研究納入了2011年至2015年間在法國(guó)圖盧茲大學(xué)醫(yī)院接受靜脈注射環(huán)磷酰胺治療的所有成年SLE或系統(tǒng)性血管炎患者。使用醫(yī)療病歷、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和患者訪談?dòng)涗泿畎捳畎l(fā)生率。計(jì)算單因素Cox模型以評(píng)估帶狀皰疹的危險(xiǎn)因素和VCV預(yù)防性用藥的保護(hù)作用。
結(jié)果顯示，使用伐昔洛韋的19例患者中，隨訪期間無(wú)人患帶狀皰疹。
靜脈注射環(huán)磷酰胺的系統(tǒng)性血管炎和SLE患者中帶狀皰疹的發(fā)病率高。靜脈注射環(huán)磷酰胺可能導(dǎo)致帶狀皰疹后神經(jīng)痛。應(yīng)考慮預(yù)防性服用伐昔洛韋，尤其是在開(kāi)始治療時(shí)和之后一年內(nèi)淋巴細(xì)胞減少<500/μl的情況下。